MPs

CARREIRA DO SEGURO SOCIAL

Nome:

Cargo:

Matrícula SIAPE:

Unidade de Lotação:

Unidade Pagadora:

Cidade:

Estado:

Servidor ativo ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( )

Venho, nos termos da Lei nº 10.855, de lº de abril de 2004, e observando o disposto nos §§ 1º e 2º do art. 3º , com a redação dada pela Medida Provisória nº .............., de ...... de ................. de 2004 optar por integrar a Carreira do Seguro Social, renunciando às parcelas de valores incorporados à remuneração por decisão administrativa ou judicial, limitada ao percentual da variação do vencimento básico vigente no mês de novembro de 2003 e o vencimento básico proposto para dezembro de 2005, na forma disposta no § 3º do art. 3º da Lei nº 10.855, de 2004, referente ao adiantamento pecuniário previsto na Lei nº 7.686, de 2 de dezembro de 1988.

Declaro estar ciente de que o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS levará a presente renúncia ao Poder Judiciário, concordando com os efeitos dela decorrentes.

____________________________________________, _______/______/______

Local e data

____________________________________________________________

Assinatura

Recebido em:___________/_________/_________.

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Assinatura/Matrícula ou Carimbo do Servidor do órgão do

Sistema de Pessoal Civil da Administração Federal - SIPEC