Art. 98 do Decreto nº 4.074/2002

1.1 marca comercial

1.2 n^o do registro

1.1 marcas comerciais       (Redação dada pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

1.3 forma de apresentação (produto técnico ou tipo de formulação)

1.4 classificação toxicológica

1.5 classificação do potencial de periculosidade ambiental

1.6 uso autorizado / forma de aplicação

1.7 composição em g/kg, g/L ou %

· Ingrediente ativo: _________ · Outros ingredientes: _________

2.1 nome comum ou classificação taxonômica

2.2 concentração

2.3 grupo químico

2.4 nome químico

(herbicida, inseticida, fungicida etc.)

4.1 nome

4.2 n^o do cnpj

4.3 endereço

4.4 bairro

4.5 cidade

4.6 uf

4.7 cep

( ) 5.1 produção

( ) 5.2 importação

( ) 5.3 exportação

( ) 5.4 manipulação

( ) 5.5 comercialização

( ) 5.6 utilização

( ) 5.7

6.1 nome

6.2 n^o do cnpj

6.3 endereço

6.4 bairro

6.5 cidade

6.6 uf

6.7 cep

7.1 nome

7.2 n^o do cnpj

7.3 endereço

7.4 bairro

7.5 cidade

7.6 uf

7.7 cep

8.1 nome

8.2 n^o do cnpj

8.3 endereço

8.4 bairro

8.5 cidade

8.6 uf

8.7 cep

Brasília-DF, ____ de ________________ de 2____.

_______________________________________________

(Assinatura do(s) Representante(s) do Órgão Registrante)

1.1 nome e código

1.2 n^o do registro

1.3 validade

1.4 procedência

1.5 forma de apresentação

1.6 fase do experimento

1.7 classificação ambiental preliminar

1.8 classificação toxicológica preliminar

1.9 quantidade a ser importada/produzida

(fabricada ou formulada)

(herbicida, inseticida, fungicida etc.)

3.1 nome

3.2 n^o do cnpj

3.3 endereço

3.4 bairro

3.5 cidade

3.6 uf

3.7 cep

4.1 nome

4.2 n^o do cnpj

4.3 endereço

4.4 bairro

4.5 cidade

4.6 uf

4.7 cep

5.1 nome

5.2 n^o do cnpj

5.3 endereço

5.4 bairro

5.5 cidade

5.6 uf

5.7 cep

6.2 nome comum ou, na sua falta, grupo químico

6.3 classificação taxonômica

A empresa poderá importar ou produzir somente a quantidade

autorizada neste Certificado.

Brasília, DF, ____ de ________________ de 2____.

_______________________________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) do Órgão Registrante

1.1 marca comercial

1.2 n^o do registro

1.3 país importador

1.4 forma de apresentação (produto técnico ou tipo de formulação)

1.5 composição em g/kg, g/L ou %

· Ingrediente ativo: _________ · Outros ingredientes: _________

(herbicida, inseticida, fungicida etc.)

3.1 nome

3.2 n^o do cnpj

3.3 endereço

3.4 bairro

3.5 cidade

3.6 uf

3.7 cep

4.1 nome

4.2 n^o do cnpj

4.3 endereço

4.4 bairro

4.5 cidade

4.6 uf

4.7 cep

5.1 nome

5.2 n^o do cnpj

5.3 endereço

5.4 bairro

5.5 cidade

5.6 uf

5.7 cep

6.1 nome comum

6.2 classificação taxonômica

6.3 nome químico

6.4 grupo químico

Brasília, DF, ____ de ________________ de 2____.

Assinatura(s) do(s) Representante(s) do Órgão Registrante

1.1 nome

1.2 endereço eletrônico

1.3 endereço

1.4 bairro

1.5 cidade

1.6 uf

1.7 cep

1.8 ddd

1.9 fone

1.10 fax

1.11 celular

1.12 cnpj/cpf

2.1 nome

2.2 endereço eletrônico

2.3 endereço

2.4 bairro

2.5 cidade

2.6 uf

2.7 cep

2.8 ddd

2.9 fone

2.10 fax

2.11 celular

2.12 cnpj/cpf

3.1 nome

3.2 endereço eletrônico

3.3 endereço

3.4 bairro

3.5 cidade

3.6 uf

3.7 cep

3.8 país

3.9 ddd

3.10 fone

3.11 fax

3.12 celular

3.13 cnpj/cpf

4.1 nome

4.2 endereço eletrônico

4.3 endereço

4.4 bairro

4.5 cidade

4.6 uf

4.7 cep

4.8 país

4.9 ddd

4.10 fone

4.11 fax

4.12 celular

4.13 cnpj/cpf

( ) 5.1 produção

( ) 5.2 importação

( ) 5.3 exportação

( ) 5.4 manipulação

( ) 5.5 comercialização

( ) 5.6 utilização

( ) 5.7 outro: ............

( ) 6.1 herbicida

( ) 6.2 inseticida

( ) 6.3 fungicida

( ) 6.4 outro: ....................

( ) 7.1 sistêmico

( ) 7.2 contato

( ) 7.3 total

( ) 7.4 seletivo

( ) 7.5 outro: ..........

8.1 nome químico na grafia internacional (de acordo com a nomenclatura iupac )

8.2 nome químico em português (iupac)

8.3 nome comum (padrão iso, ansi, bsi)

8.4 nome comum em português

8.5 entidade que aprovou o nome em português

8.6 n^o código no chemical abstract service registry (cas)

8.7 grupo químico em português

(usar letras minúsculas)

8.8 sinonímia

8.9 fórmula bruta e estrutural

9.1 marca comercial

9.2 código ou nome atribuído durante fase experimental

9.3 forma de apresentação (tipo de formulação)

10.1 tipo de embalagem

10.2 material

10.3 capacid. de acondicionamento

___________, ____ de ________________ de 2____.

_______________________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)

1. Relatório Técnico;

• Comprovante de que a empresa requerente está devidamente registrada nessa modalidade em órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município;

• Idem, relativamente ao(s) fabricante(s) estabelecido(s) no País;

• Idem, relativamente ao(s) formulador(es) estabelecido(s) no País;

• Documento comprobatório da condição de representante legal da empresa requerente;

• Certificado de análise física do produto;

• Certificado de análise física do produto;       (Redação dada pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

• Quando existentes, informações sobre a situação do produto, registro, usos autorizados, restrições e seus motivos, relativamente ao País de origem;

• Quando existentes, informações e documentos sobre a situação do produto, o registro, os usos autorizados, as restrições e os seus motivos, relativamente ao País de origem;       (Redação dada pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

• Informações sobre a existência de restrições ou proibições a produtos à base do mesmo ingrediente ativo e seus motivos, em outros países;

• Informações sobre a existência de restrições ou proibições a produtos à base do mesmo ingrediente ativo e seus motivos, em outros países;   (Redação dada pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

Descrição detalhada do(s) método(s) de desativação do produto, acompanhada de laudo técnico que indique o poder de redução dos componentes, com a identificação dos resíduos remanescentes e a entidade instalada no País apta a realização do processo.

12.1 Declaração do registrante sobre a composição qualitativa e quantitativa do produto, indicando os limites máximo e mínimo da variação de cada componente, suas impurezas em concentrações iguais ou superiores a 0,1%, relativo a cada fabricante, acompanhada de laudo laboratorial de cada fabricante, com base na análise de cinco bateladas;

12.2 Declaração do registrante, sobre a identificação e quantificação de subprodutos ou impurezas presentes no produto técnico em concentrações inferiores a 0,1%, quando significativas do ponto de vista toxicológico ou ambiental, acompanhada de laudo laboratorial de cada fabricante, com base na análise de cinco bateladas;

12.3 Identificação de isômeros e suas proporções;

12.4 Descrição da metodologia analítica para determinação qualitativa e quantitativa do ingrediente ativo, dos seus principais produtos de degradação e, quando pertinente, para determinação das impurezas toxicológicas ou ambientalmente significativas presentes;

12.5 Descrição do processo de produção do produto técnico, contemplando suas etapas de síntese, seus subprodutos e impurezas, fornecida pelo(s) fabricante(s).

1. Declaração do registrante, sobre a composição qualitativa e quantitativa do produto, indicando os limites máximo e mínimo da variação de cada componente e sua função específica, acompanhada de laudo laboratorial de cada formulador;

• Unidades impressas do rótulo e da bula do produto, quando existentes no País de origem;

• Indicação de uso (culturas e alvos biológicos), informações detalhadas sobre o modo de ação do produto, modalidade de emprego (pré-emergência, pós-emergência etc.), dose recomendada, concentração e modo de preparo de calda, modo e equipamentos de aplicação, época, número e intervalo de aplicações;

• Restrições de uso e recomendações especiais;

• Intervalo de segurança;

• Intervalo de reentrada;

• Especificação dos equipamentos de proteção individual apropriados para a aplicação do produto, bem como medidas de proteção coletiva;

• Procedimentos para descontaminação de embalagens e equipamentos de aplicação;

• Sistema de recolhimento e destinação final de embalagens e restos de produtos;

• Modelo de rótulo e bula;

• Comprovante ou protocolo de registro no Brasil de seus componentes, inclusive do produto técnico.

14.1     Nome e endereço completo do fornecedor do agente biológico;

14.2     Classificação taxonômica completa do agente biológico e nome comum;

14.3     Indicação completa do local e referência da cultura depositada em coleção;

14.4    Declaração do registrante da composição qualitativa e quantitativa do produto, indicando a concentração mínima do ingrediente ativo biológico e os limites máximos e mínimos dos demais componentes e suas funções específicas, acompanhada de laudo laboratorial de cada formulador;

14.5     Informações sobre a possível presença de toxinas microbianas e outros metabólitos, estirpes mutantes, substância alergênica etc.;

14.6     Indicações de uso (culturas e alvos biológicos), modalidade de emprego (pré-emergência, pós-emergência, etc.), dose recomendada, concentração e modo de preparo da calda, modo e equipamentos de aplicação, estratégia de uso (inoculativa, inundativa, etc.), época, número e intervalo de aplicação;

14.7    Informações sobre o modo de ação do produto sobre os organismos alvo;

14.8    Unidade impressa de rótulo e bula do produto, quando existente no País de origem;

14.9    Modelo de rótulo e bula, em se tratando de produto formulado;

14.10  Descrição de testes ou procedimentos para identificação do agente biológico (morfologia, bioquímica, sorologia, molecular);

14.11  Informações sobre a ocorrência, distribuição geográfica, local de isolamento, ciclo de vida do organismo e demais dados que caracterizem o agente biológico;

14.12  Informações sobre a relação filogenética do agente biológico com patógenos de organismos não-alvo (humanos, plantas e animais);

14.13  Informações sobre a estabilidade genética do agente biológico;

14.14  Descrição do processo de produção do produto, fornecida pelo(s) formulador(es);

14.15  Intervalo de segurança e de reentrada quando pertinente.

14.16  Especificação dos equipamentos de proteção individual apropriados para a aplicação do produto, bem como medidas de proteção coletiva;

14.17  Procedimentos para descontaminação de embalagens e equipamentos de aplicação;

14.18  Sistema de recolhimento e destinação final de embalagens e restos de produtos;

15.1 Produto de referência, indicando o número do registro.

16.1  Declaração do registrante sobre a composição qualitativa e quantitativa, indicando os limites máximo e mínimo da variação de cada componente, incluindo suas impurezas com concentrações iguais ou superiores a 0,1%, relativo a cada fabricante, acompanhada de laudo laboratorial de cada fabricante, com base na análise de cinco bateladas;

16.2  Declaração de identificação e quantificação de subprodutos ou impurezas presentes no produto técnico em concentrações inferiores a 0,1 %, quando significativas do ponto de vista toxicológico ou ambiental, acompanhada de laudo laboratorial de cada fabricante, com base na análise de cinco bateladas;

16.3  Identificação de isômeros e suas proporções;

16.4  Descrição da metodologia analítica para determinação qualitativa e quantitativa do ingrediente ativo, dos seus principais produtos de degradação e, quando pertinente, para determinação das impurezas toxicológica ou ambientalmente significativas presentes;

16.5  Descrição do processo de produção do produto técnico, contemplando suas etapas de síntese, seus subprodutos e impurezas, fornecida pelo fabricante.

17.1  Declaração do registrante sobre a composição qualitativa e quantitativa, indicando os limites máximo e mínimo da variação, bem como a função específica de cada componente, acompanhada de laudo laboratorial de cada fabricante;

17.2  Descrição da metodologia analítica para determinação qualitativa e quantitativa do(s) ingrediente(s) ativo(s), dos seus principais produtos de degradação e, quando pertinente, para determinação das impurezas toxicológicas ou ambientalmente significativas presentes;

17.3  Descrição do processo de produção, a partir do produto técnico e demais componentes, bem como quando se tratar de obtenção do produto diretamente a partir de matérias primas, fornecida pelo formulador.

18.1 Testes e informações sobre a eficiência e a praticabilidade do produto na(s) finalidade(s) de uso proposta(s);

18.2 Testes e informações referentes a sua compatibilidade com outros produtos;

18.3 Informações sobre o desenvolvimento de resistência ao produto;

18.4 Relatório de estudos de resíduos, intervalo de Segurança e, quando for o caso, limite dos resíduos estranhos;      (Revogado pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

18.5 Método analítico e sua sensibilidade para determinação de resíduos do agrotóxico;

18.6 Resultado das análises quantitativas efetuadas indicando a persistência dos resíduos em vegetais, animais, na água, no solo e no ar.

18.7 Informações relativas à bioacumulação, persistência e mobilidade;

18.8 Outros dados, informações ou documentos exigidos em normas complementares.

19.1 Características físico-químicas;

19.1 Relatório de estudos de propriedades físico-químicas;        (Redação dada pelo Decreto nº 5.981, de 2006)

19.2 Relatório de estudos de resíduos, intervalo de Segurança e, quando for o caso, limite dos resíduos estranhos;

19.3 Método analítico e sua sensibilidade para determinação de resíduos de agrotóxico;

19.4 Resultado das análises quantitativas efetuadas indicando a persistência dos resíduos em vegetais, animais, na água, no solo e no ar;

19.5 Intervalo de reentrada de pessoas nas áreas tratadas;

19.6 Estudos biológicos envolvendo aspectos bioquímicos e toxicológicos agudos e crônicos;

19.7 Antídoto ou tratamento disponível no País, para os casos de intoxicação humana;

19.8 Outros dados, informações ou documentos exigidos em normas complementares.

19.9 Testes e informações referentes a sua compatibilidade com outros produtos;

19.10 Informações relativas à bioacumulação, persistência e mobilidade;

20.1   Relatório de estudos de dados físico-químicos;

20.1 Relatório de estudos de propriedades físico-químicas;       (Redação dada pelo Decreto nº 5.981, de 2006)

20.2   Relatório de estudos de dados relativos à toxicidade para microorganismos, microcrustáceos, peixes, algas, organismos de solo, aves, plantas e insetos não-alvo;

20.3   Relatório de estudos de dados relativos à bioacumulação, persistência e mobilidade;

20.4   Relatório de estudos de dados relativos à toxicidade para animais superiores;

20.5   Relatório de estudos de dados relativos ao potencial mutagênico, embriofetotóxico e carcinogênico em animais;

20.6   Método analítico e sua sensibilidade para determinação de resíduos de agrotóxico;

20.7   Resultado das análises quantitativas efetuadas indicando a persistência dos resíduos em vegetais, animais, na água, no solo e no ar;

20.8   Outros dados, informações ou documentos exigidos em normas complementares

20.9   Testes e informações referentes a sua compatibilidade com outros produtos;

1.1 nome

1.2 endereço eletrônico

1.3 endereço

1.4 bairro

1.5 cidade

1.6 uf

1.7 cep

1.8 ddd

1.9 fone

1.10 fax

1.11 celular

1.12 cnpj/cpf

2.1 nome

2.2 endereço eletrônico

2.3 endereço

2.4 bairro

2.5 cidade

2.6 uf

2.7 cep

2.8 ddd

2.9 fone

2.10 fax

2.11 celular

2.12 cnpj/cpf

3.1 classificação taxonômica ou caracterização morfológica ou bioquímica

3.2 informações de ocorrência no país

3.3 procedência e informações de ocorrência e, quando importado, medidas quarentenárias aplicáveis

_____________________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)

4.1 Tipo de pesquisa (laboratórios, estufa, casa de vegetação, estação experimental, campo);

4.2 Projeto experimental;

4.3 Dados físico-químicos;

4.4 Dados necessários à avaliação toxicológica preliminar;

4.5 Dados necessários à avaliação ambiental preliminar.

1.1 nome

1.2 endereço eletrônico

1.3 endereço

1.4 bairro

1.5 cidade

1.6 uf

1.7 cep

1.8 ddd

1.9 fone

1.10 fax

1.11 celular

1.12 cnpj/cpf

2.1 nome

2.2 endereço eletrônico

2.3 endereço

2.4 bairro

2.5 cidade

2.6 uf

2.7 cep

2.8 ddd

2.9 fone

2.10 fax

2.11 celular

2.12 cnpj/cpf

3.1 objetivo da pesquisa e experimentação

___________, ____ de ________________ de 2____.

_____________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)

4.1 Projeto experimental.

1.1 nome

1.2 endereço eletrônico

1.3 endereço

1.4 bairro

1.5 cidade

1.6 uf

1.7 cep

1.8 ddd

1.9 fone

1.10 fax

1.11 celular

1.12 cnpj/cpf

2.1 nome

2.2 endereço eletrônico

2.3 endereço

2.4 bairro

2.5 cidade

2.6 uf

2.7 cep

2.8 ddd

2.9 fone

2.10 fax

2.11 celular

2.12 cnpj/cpf

3.1 nome

3.2 endereço eletrônico

3.3 endereço

3.4 bairro

3.5 cidade

3.6 uf

3.7 cep

3.8 ddd

3.9 fone

3.10 fax

3.11 celular

3.12 cnpj/cpf

4.1 nome comercial

4.2 usos pretendidos

4.3 n^o código da substância no chemical abstract service registry (CAS)

4.4 nome químico da substância

4.5 nome comum da substância

4.6 grupo químico

4.7 sinonímia

4.8 fórmula bruta e estrutural

( ) 5.1 produção

( ) 5.2 importação

( ) 5.3 exportação

( ) 5.4 comercialização

( ) 5.5 utilização

6.1 tipo de embalagem

6.2 material

6.3 capacid. de acondicionamento

___________, ____ de ________________ de 2____.

_______________________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)

7.1 Comprovante de que a empresa requerente está devidamente registrada junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, na modalidade indicada na finalidade do registro;

7.2 Comprovante de que o(s) fabricante(s) estabelecido(s) no País está(ão) devidamente registrado(s) junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, nessa modalidade;

7.2.  Comprovante de que o requerente de registro de matéria-prima, ingrediente inerte ou aditivo, que tenha por finalidade produzir ou importar o componente para fins de comercialização, está devidamente registrado junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, nessa modalidade;       (Redação dada pelo Decreto nº 5.549, de 2005)

7.3 Ficha(s) de segurança química fornecida(s) pelo(s) fabricante(s);

7.4 Ficha de Emergência de Transporte do Decreto n^o 3.694;

7.5 Informações referenciadas ou estudos quanto aos aspectos de toxicidade em animais, potencial genotóxico, carcinogênico e teratogênico, distúrbios hormonais, toxicidade para organismos aquáticos, bioacumulação, persistência e mobilidade no meio ambiente;

7.6 Método de desativação;

7.7 Informações sobre a existência de restrições a este produto, em outros países;

7.8 Antídoto e suas formas de administração ou tratamento;

1.1 nome (razão social)

1.2 inscrição no cnpj

1.3 reg.junta comercial

1.4 endereço da sede

1.5 bairro

1.6 cidade

1.7 uf

1.8 cep

1.9 endereço / localização da fábrica

1.10 bairro

1.11 cidade

1.12 uf

1.13 cep

1.14 responsável administrativo

1.14.1 nome

1.14.2 cpf

1.14.3 rg/ órgão emissor

1.15 responsável técnico

1.15.1 nome

1.15.2 cpf

1.15.3 rg/ órgão emissor

1.16 rt – registro no conselho da respectiva profissão

1.16.1 nome do conselho

1.16.2 região

1.16.3 n^o do registro

( ) 2.1 importador

( ) 2.2 fabricante

( ) 2.3 formulador

( ) 2.4 manipulador

( ) 2.5 comerciante

( ) 2.6 prestador de serviços

( ) 2.7 exportador

( ) 2.8

produtos

importados

exportados

fabricados

formulados

manipulados

comercializados

Classificação ( * )

3.1 produto técnico

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.2 outros componentes

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.3 pré-mistura

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.4 produto formulado

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.5 agentes biológicos de controle

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.6 agentes de manipulação genética

( )

( )

( )

( )

( )

( )

3.7 outros:_________

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( ) 4.1 próprio

( ) 4.2 não utiliza

( ) 4.3 de terceiros: _______________________ (nome)

( ) 5.1 depósito de matéria prima

( ) 5.2 depósito de produtos acabados

( ) 5.3 seção de fabricação

( ) 5.4 almoxarifados

( ) 5.5 dependências administrativas

( ) 5.6 ambulatório médico

( ) 5.7 refeitório

( ) 5.8 ________________________

( ) 5.9 _______________

( ) 7.1 estadual

( ) 7.2 interestadual

UF(s): ________________________________________________________

( ) 7.3 internacional

País(es): ______________________________________________________

____________________ , ___ de ________________ de 2____.

Assinatura(s) do(s) Responsável(eis)

9.1 Licença ambiental, expedida pelo órgão estadual competente, conforme legislação pertinente.

2.1  O código deve ser aposto à embalagem de modo que seus elementos NÚMERO, ANO e QUANTIDADE fiquem inseridos dentro de um retângulo e separados por um traço, conforme exemplo acima.

2.2  O NÚMERO constará de algarismos arábicos, na ordem crescente das partidas liberadas, reiniciando-se a cada ano pelo número 001.

2.3  O ANO refere-se ao da importação, fabricação ou manipulação da partida e é representado pelos dois algarismos da dezena, separados do número de codificação por uma barra.

2.4  A QUANTIDADE refere-se ao número de unidades que compõem a partida.

1.1 ano: ________

1.1 ano: _________    (Redação dada pelo Decreto nº 10.833, de 2021)

( ) 1.2 - 1^o semestre

( ) 1.3 - 2^o semestre

2.1 marca comercial

2.2 n^o do registro

2.3 ingrediente ativo/agente biológico de controle

2.4 concentração

2.5 classificação toxicológica

2.6 classificação ambiental

( ) 3.1 acaricida

( ) 3.2 adjuvante

( ) 3.3 bactericida

( ) 3.4 espalhante adesivo

( ) 3.5 feromônio

( ) 3.6 fungicida

( ) 3.7 herbicida

( ) 3.8 inseticida

( ) 3.9 nematicida

( ) 3.10 regulador de crescimento

( ) 3.11 outra(s): ________________________________

Origem

Quantidade (1.000 t)

Ingrediente Ativo

Prod. Formulado

4.1 Produção nacional

4.2 Importação

Destino

4.3 Exportação

4.4 Vendas a clientes

4.5 Vendas a indústrias

Estoque na fábrica

4.6 Estoque inicial do semestre

4.7 Estoque final do semestre

País

Quantidade (1.000 t)

Ingrediente Ativo

Prod. Formulado

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

5.10

5.11

5.12

Total: (valor igual ao do item 4.3)

U. F.

Quantidade

1.000 toneladas de I. A.)

U. F.

Quantidade

1.000 toneladas de I. A.)

6.1 Acre

6.15 Paraná

6.2 Alagoas

6.16 Pará

6.3 Amapá

6.17 Pernambuco

6.4 Amazonas

6.18 Piauí

6.5 Bahia

6.19 Rio de Janeiro

6.6 Ceará

6.20 Rio Grande do Norte

6.7 Distrito Federal

6.21 Rio Grande do Sul

6.8 Espírito Santo

6.22 Rondônia

6.9 Goiás

6.23 Roraima

6.10 Maranhão

6.24 Santa Catarina

6.11 Mato Grosso

6.25 São Paulo

6.12 Mato Grosso do Sul

6.26 Sergipe

6.13 Minas Gerais

6.27 Tocantins

6.14 Paraíba

6.28 Total

____________________ , ___ de ________________ de 2____.

________________________________________

Assinatura(s) do(s) Responsável(eis)